学生

基本

信息

姓 名

性 别

民 族

出生日期

年 月 日

校 区

班 级

户籍地址

申请

营养

改善

计划

情况

说明

（按实际情况勾选，并提供证明材料）

1．学生为本市农业户口。（ ）

2．学生为本市非农业口，父母一方为本市或外省市农业户口。（ ）

3．学生为本市非农业户口，父母死亡或没有监护能力，监护人为本市或外省市农业户口。（ ）

4．学生为本市非农业户口，父母离异，生父母一方为本市或外省市农业户口。（ ）

5．学生为本市非农业户口，父母离异再婚的，监护人为本市或外省市农业户口即可享受免费营养午餐。（ ）

本人承诺以上信息及提供材料真实

家长（监护人）签名：

家长（监护人）联系电话：

年 月 日

学校

及资助

管理部

门审核

意见

班主任意见

班主任签名：

年 月 日

学校意见

公章

年 月 日

学校上级学生资助

管理部门意见

公章

年 月 日